confidential form

ชื่อ-สกุล (ตามบัตรประชาชน)
อายุ
เพศ
วันเกิด
สัญชาติ
น้ำหนัก (กก.)
ส่วนสูง (ซม.)
อีเมลล์
เบอร์โทรศัพท์
ที่อยู่
ชื่อติดต่อฉุกเฉิน
ความสัมพันธ์
เบอร์ติดต่อฉุกเฉิน
รายละเอียดผู้ติดต่อฉุกเฉิน
ศัลยกรรมที่สนใจ
สิ่งที่คาดหวัง
คำถามเกี่ยวกับศัลยกรรม
เคยทำศัลยกรรมหรือหัตถการอื่นๆมาก่อนหน้าไหม
ถ้าใช่ ระบุ
คุณมีประวัติโรคเรื้อรังไหม
้่ถ้ามี โปรดระบุ
คุณเคยมีประวัติการแพ้ไหม
ถ้ามี โปรดระบุ
ปัจจุบันมียาที่ทานเป็นประจำ, วิตามิน หรืออาหารเสริมหรือไม่
ถ้ามีโปรดระบุ
คุณมีประวัติความผิดปกติเกี่ยวกับเลือดหรือปัญหาการแข็งตัวของเลือดหรือไม่?
คุณเคยมีปัญหาแทรกซ้อนเกี่ยวกับยาชาในอดีตหรือไม่?
คุณมีประวัติเป็นโรคหัวใจหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือไม่?
คุณมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจหรือไม่? (เช่น โรคหอบหืด ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ)
ขณะนี้คุณกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรอยู่หรือไม่?
คุณสูบบุหรี่หรือไม่?
ถ้าคำตอบคือใช่ คุณสูบบุหรี่วันละกี่มวนและสูบมานานแค่ไหนแล้ว?
คุณดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่?
ถ้าคำตอบคือใช่ คุณดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหนและดื่มมากน้อยแค่ไหน?
คุณใช้ยาเสพติดเพื่อการสันทนาการหรือไม่?
สมาชิกในครอบครัวของคุณมีประวัติปัญหาหรือแทรกซ้อนเกี่ยวกับยาชาหรือไม่?
สมาชิกในครอบครัวของคุณมีประวัติของโรคทางพันธุกรรม โรคหัวใจ หรือโรคเบาหวานหรือไม่?
คุณมีประวัติการหายของแผลช้า หรือการติดเชื้อหรือไม่?
คุณมีการเกิดแผลเป็นคีลอยด์หรือแผลเป็นหนาหลังจากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดหรือไม่?
คุณเคยมีการติดเชื้อหรือเจ็บป่วยในช่วงเวลาล่าสุดหรือไม่? (เช่น ไข้หวัด ไข้)
คุณกำลังประสบกับความเหนื่อยล้าอย่างไม่มีเหตุผล การสูญเสีย น้ำหนัก หรือปัญหาสุขภาพอื่นๆ หรือไม่?
Your Pre-Surgery Assessment Photos
Support file .jpg, .pdf (Maximum 10 MB)
เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ นโยบายคุกกี้
เปรียบเทียบสินค้า
0/4
ลบทั้งหมด
เปรียบเทียบ
Powered By MakeWebEasy Logo MakeWebEasy