Dental Form - thaiblissfulbeauty.com

ชื่อ-สกุล

อีเมลล์

เบอร์ติดต่อ

Country code

Phone number

ืั้ที่อยู่

วัน-เดือน-ปี เกิด

เพศ

ชาย

หญิง

น้ำหนักตัว (กิโลกรัม)

ส่วนสูง (เซนติเมตร)

ชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ของผู้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน

เหตุผลหลักของการมาพบแพทย์ในวันนี้คืออะไร? (เช่น ปวด, ตรวจสุขภาพตามปกติ, การรักษาเฉพาะทาง)

คุณกำลังมีอาการทางทันตกรรมเหล่านี้หรือไม่? (โปรดทำเครื่องหมายทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง)

อาการปวดฟันหรือเสียวฟัน

เหงือกมีเลือดออก

อาการปวดกรามหรือเสียงกรามคลิก

อาการปากแห้ง

อาการกลืนหรือเคี้ยวลำบาก

ฟันผุบ่อย

การขบฟันหรือเกร็งฟัน

โรคเหงือก (เหงือกอักเสบ, โรคปริทันต์)

อื่นๆ (โปรดระบุ)

คุณใส่ฟันเทียมหรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

คุณกำลังได้รับการรักษาทางทันตกรรมหรือการฟื้นฟูฟันในปัจจุบันหรือไม่? (โปรดทำเครื่องหมายทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง)

การอุดฟัน

ครอบฟันหรือสะพานฟัน

การรักษารากฟัน

การฝังรากฟันเทียม

การรักษาทันตกรรมจัดฟัน (การใส่เหล็กจัดฟัน)

ฟันเทียมบางส่วน/ฟันเทียมทั้งหมด

การรักษาอื่นๆ (โปรดระบุ)

คุณเคยรับการรักษาทางทันตกรรมเหล่านี้หรือไม่?

การถอนฟัน

การถอนฟันคุด

Periodontal surgery

การรักษาทันตกรรมจัดฟัน

การผ่าตัดกราม

อื่นๆ (โปรดระบุ)

คุณมีอาการหรือโรคเหล่านี้หรือไม่? (โปรดทำเครื่องหมายทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง)

โรคเบาหวาน

โรคหัวใจ

ความดันโลหิตสูง

โรคหอบหืดหรือปัญหาการหายใจ

โรคเกี่ยวกับเลือด (เช่น โรคโลหิตจาง ปัญหาการแข็งตัวของเลือด)

มะเร็ง

โรคกระดูกพรุน

โรคเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (เช่น โรคลูปัส โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์)

อื่นๆ (โปรดระบุ)

คุณกำลังใช้ยาต่อไปนี้อยู่หรือไม่?

ยาตามใบสั่งแพทย์ (โปรดระบุทั้งหมด)

ยาที่หาซื้อได้โดยไม่ต้องใช้ใบสั่งแพทย์

อาหารเสริมสมุนไพรหรือวิตามิน

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (เช่น วาร์ฟาริน, แอสไพริน)

สเตียรอยด์ (เช่น คอร์ติคอสเตียรอยด์)

บิสฟอสโฟเนต (เช่น ฟอซามักซ์)

ยาอื่นๆ

คุณมีอาการแพ้อะไรบ้างที่รู้จักหรือไม่? (โปรดทำเครื่องหมายทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง)

ยาชาเฉพาะที่

ยาสลบทั่วไป

ยาปฏิชีวนะ (เช่น เพนิซิลลิน)

ยางลาเท็กซ์

โลหะ (เช่น นิกเกิลในวัสดุทางทันตกรรม)

อาหารหรือสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม

การแพ้อื่นๆ (โปรดระบุ)

คุณสูบบุหรี่หรือใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบหรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

ถ้าคำตอบคือใช่ คุณสูบบุหรี่หรือใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบมากแค่ไหน?

คุณดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

ถ้าคำตอบคือใช่ คุณดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน?

คุณใช้ยาเสพติดหรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

คุณบริโภคคาเฟอีนมากแค่ไหนต่อวัน?

เพิ่มรูปภาพ

Support file .jpg (Maximum 10 MB)